脑梗死?小续命汤给你续命

2020-08-10

清代名医陈修园在其《医学三字经》中说,“人百病,首中风;骤然得,八方通;闭与脱,大不同;开邪闭,续命雄;固气脱,参附功”。

 

由此可见,中风在古代为百病之首,其辨证有闭证与脱证之分,而小续命汤为临床治疗中风邪闭的重要处方。

 

古代“中风”病的内涵与范畴极为广泛,这与现代医学中的脑血管病存在交叉,但又有所不同。

 

然而,中风相当于现代医学的什么病?同为中风主方,《千金要方》小续命汤与《古今录验》续命汤有何异同?小续命汤在汉唐之前,备受推崇,在后世为何会出现无人问津,甚至“三起三落”的跌宕起伏?

 

 

要回答上述问题就需要基于现代病理生理机制来诠释汉唐时代的“中风”病内涵;对小续命汤方证进行溯源;接下来,要基于“病机结合病理,药性结合药理”的临证思维模式来对小续命汤方证解读;同时比较《千金》小续命汤与《古今录验》续命汤方证异同;最后解读小续命汤方证传承史上“三起三落”的命运。

 

这里要给大家推荐一篇来自于中国中医科学院广安门医院熊兴江博士的论文——《古代“中风”内涵及《千金要方》小续命汤治疗脑梗死、脑出血体会》,作者在中国中医科学院广安门医院心血管病重症监护病房从事经方治疗急危重症研究多年,他在工作中反复思考提炼,在本刊发表了多篇经典名方治疗急危重症的相关论文(必看!临床一线专家运用《伤寒论》治疗急危重症、慢性疑难病的经验都在这了)。

 

在《古代“中风”内涵及《千金要方》小续命汤治疗脑梗死、脑出血体会》文中,作者体会如下:

 

《千金要方》小续命汤为治疗中风、风痱病的经典名方。

在汉唐以前,小续命汤为历代医家所推崇,为“内科第一方”,但在后世却被逐渐淹没,甚至历代医家弃而不用。之所以小续命汤会被“打入冷宫”,这与其“三起三落”的跌宕命运以及历代医家对“中风”病机内涵认识变化有关。

在古代,中风内涵极为广泛,除急性脑梗塞、急性脑出血、脑出血后遗症等脑血管疾病之外,还包括面神经炎、不明原因的四肢无力、颈椎病、急性脊髓炎、急性神经根炎、格林巴利综合征、多发性硬化、重症肌无力、运动神经元病、皮肌炎、低钾麻痹、末梢神经炎等疾病。

研究发现,《千金要方》小续命汤在治疗脑梗塞、脑出血时,能够显著缩短急性期病程,促进肢体偏瘫、言语不利等康复,其作用机制与现代医学治疗脑血管病的治疗原则一致。另外,本方禁用于脸红,心率快,血压高,大便不通,舌质红,苔黄,脉弦数或弦劲有力,直冲寸口者。

 

作者不仅回答了古代中风、小续命汤的相关问题,还分享了多例临床实际应用《千金》小续命汤治疗脑梗塞和脑出血的相关医案,并提出自己临床应用中的体会。

 

作者发现,在充分理解古人关于“中风”内涵基础上,该方一旦用之得当,方证对应,在治疗重病大症时,其临床疗效如神,如其方名所言,能有“续命”之效,值得关注。

 

今摘录作者治疗脑梗死医案一例,以飨读者。

1:脑梗塞急性期一夜30次大小便“遗矢便利”案

 

李永某,男,79岁。主因间断头晕20年,加重伴左侧肢体无力32016-7-18入院。患者20年前无明显诱因间断出现头晕,于当地医院测量血压170/90mmHg,予硝苯地平片(10mgbid)、酒石酸美托洛尔片(12.5mgbid)口服降压,平时血压控制可。后间断出现头晕,于我院急诊输液治疗,症状可缓解。3天前,患者头晕加重伴左侧肢体无力,再次就诊于我院急诊,查头颅CT示多发腔隙性梗塞,予对症治疗未见明显改善,现为求进一步治疗收入院。刻下症:头晕,胸闷,左侧肢体无力;无头痛、无胸痛,无咳嗽咳痰,无言语不利,无口角歪斜,无口干、口苦;纳可,眠差,小便时带出大便,夜尿频,双下肢乏力、不肿。

 

既往有高脂血症、动脉硬化症病史。20157月于我院心内科住院,行冠脉造影,具体不详,诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,予抗板、抗凝、降脂、降压等治疗,症状缓解出院。

 

查体:T37.0℃,P59/分,R19/分,BP140/78mmHg。发育正常,营养良好,神志清楚,表情自如,自主体位,回答清楚,查体合作,心肺(—),双下肢不肿。左侧上肢肌力IV级,左侧下肢肌力V-级,右侧上下肢肌力V级。生理反射存在,左侧Babiskin征阳性。

 

辅助检查:全血细胞分析+CRPWBC6.00×109/LRBC4.23×1012/LHGB139.0g/LPLT201.0×109/L。生化全项:TBIL23.0umol/LALB37.70g/LDBIL4.9umol/LIDBIL18.1umol/LC30.719g/LIgA5.08g/LIgG16.2g/LLDL-C2.99mmol/LDIC初筛试验:D-Dimer0.57mg/l FEUTT12.5S。肿瘤标志物:PSA-Ratio0.14CYFRA21-13.64ng/mlt-PSA4.74ng/mlcTNINT-proBNP、尿常规、便常规+潜血、腹部超声:(—)。心电图:ST-T改变(IAVLV3-V6)。心脏超声:左房增大,主动脉瓣退变并反流(轻度),二尖瓣反流(轻度),左室舒张功能减低。头颅MRI:双侧基底节区、侧脑室旁腔隙性脑梗塞;右侧颞叶外缘、顶枕叶及半卵圆中心梗塞灶(亚急性期);脑白质变性,脑萎缩,筛窦炎症。

 

入院诊断:中医诊断:眩晕,痰瘀互阻证;西医诊断:1.高血压2级(很高危);2.脑梗塞急性期;3.冠状动脉硬化性心脏病,不稳定性心绞痛,心功能II级(NYHA分级);4.高脂血症;5.动脉硬化症。

 

入院后完善各项检查,给予抗板、降脂稳定斑块、控制心室率、降压、扩冠等治疗。

 

第二天笔者查房时,患者诉说头晕、胸闷,左侧上肢无力症状加重,双下肢乏力,纳可,眠差,小便时带出大便,夜尿频,一夜达30次,双下肢不肿。舌暗红,苔白腻,脉弦滑。查体发现,左侧上肢肌力III+级,左侧下肢肌力IV+级,右侧上下肢肌力V级,双侧Babiskin征阳性。护工反复对我说,“老爷子一宿拉了30多次,大夫你赶紧用点药给他治治吧”。

 

笔者当时“无动于衷”,第一反应就是护工嫌工作累,不愿意伺候病人。但当笔者走到病房门口的时候,立刻否定了内心的想法,突然意识到这么多大小便的背后一定蕴藏着深刻的病理生理学机制,而这种机制恰恰为我们既往所不熟悉,或者说,我们以前见得并不太多。反思到这儿,笔者意识到,自己不仅才疏学浅,还太粗心大意,对病人的诉说过于麻木。带着学生在病房门口徘徊,反复思考患者病情。该患者突然出现的左侧肢体无力,属于脑梗塞急性期,在中医学中属于中风范畴,因其神志未见异常,故其本质为风中经络。治疗中风,首选小续命汤。笔者再次检索小续命汤原文,在《千金要方》中有“中风冒昧,不知痛处,拘急不得转侧,四肢缓急,遗矢便利。此与大续命汤同,偏宜产后失血,并老小人方”。至此,笔者突然意识到,该患者不就是“遗矢便利”的经典再现吗?笔者欣喜异常,当时跟学生说,“此方必效”!

 

在现代医学中,该患者的尿频除与前列腺增生相关外,笔者认为还与脑梗塞急性期导致的大小便中枢受累有关。因此,除常规给予非那雄胺片(5mgqn)改善尿频外,予以小续命汤原方祛风散寒通络。另外,根据吉益东洞《药征》白术中记载,“主利水也。故能治小便自利、不利,旁治身烦疼、痰饮、失精、眩冒、下利、喜唾”;南京中医药大学黄煌教授在其《张仲景50味药证》中也说,“白术主治口渴而小便不利,兼治眩晕、四肢沉重疼痛、心下逆满、浮肿、下利或便秘”。因患者小便不利,故笔者于《千金》小续命汤方中加白术15g。疏方如下:生麻黄5g,桂枝10g,杏仁10g,甘草10g,防风10g,防己10g,生姜15g,党参10g,川芎10g,白芍15g,黑顺片6g,黄芩10g,麸炒白术15g6剂,水煎服,浓煎100ml,日一剂,分2次服。

 

二诊(2016-7-26):服药2剂后,夜间大小便减少至10次。左侧上肢肌力IV-级,左侧下肢肌力IV+级,右侧上下肢肌力V级。服药4剂后,夜间大小便减少至5次。左侧上肢肌力IV+级,左侧下肢肌力V-级,右侧上下肢肌力V级。服药至第6剂,头晕、胸闷明显缓解,左侧上肢无力明显改善,夜间小便1次,舌暗红,苔白腻,脉弦滑。查体:左侧上肢肌力IV+级,左侧下肢肌力V-级,右侧上下肢肌力V级。因新农合报销比率较低,患者心电监护一直显示为窦性心律,笔者暂停心电监护。守方小续命汤再服。

 

三诊(2016-7-27):患者无头晕、胸闷,左侧上下肢肌力明显改善,无头痛、无胸痛,无咳嗽咳痰,无言语不利,无口角歪斜,双下肢乏力减轻,纳可,眠差。查体:心率:130/分,律不齐,第一心音强弱不等。患者心律不齐,急查心电图示房颤,考虑本次房颤发作在48h以内,具备药物复律指征。在治疗上,予以遥控心电监护监测心律及心率,低分子量肝素钠注射液0.2ml1/12小时,皮下注射以抗凝,盐酸胺碘酮注射液静注复律。大约3h后,患者转为窦性心律。

 

四诊(2016-8-1):患者左侧肢体肌力改善,查体:左侧上肢肌力IV+级,左侧下肢肌力V-级,右侧上下肢肌力V级。考虑患者病情平稳,准予出院。

 

按:针对脑梗塞急性期患者,临床收治时都会反复告知患者及其家属,在急性期14天之内,可能随时会出现病情进展,肢体活动不利加重现象。针对该患者的全程治疗,仍有如下问题值得关注。

 

首先,如何评价该患者的脑梗塞急性期疗效?该患者为脑梗塞急性期,在入院第二天就出现肢体无力症状加重,但在运用小续命汤后,能够迅速缓解症状,改善肢体肌力,取得一定疗效。尤其是在服中药第4天即能改善肌力。住院14天后,肢体肌力恢复满意出院。这也证实孙思邈治疗自己的中风十天痊愈是有一定道理的,即“处此方,日服四,十日十夜服之不绝,得愈”。

 

第二,该患者的房颤发作是否与小续命汤相关?该患者在服药第7天时出现房颤,笔者反复询问得知,既往也曾有阵发性房颤病史,但本次入院时未告知。因此,笔者倾向于本次新发房颤很可能与小续命汤中的5g麻黄有关。大量的研究表明,麻黄具有诱发恶性心律失常的副作用。该患者之所以能够及时发现房颤,还在于仔细认真的查体发现第一心音强弱不等,心律绝度不齐;之所以能够迅速转危为安,还在于及时静注盐酸胺碘酮注射液。因此,该病案表明,针对既往有房颤、频发室早、短阵室速等恶性心律失常的患者,需慎用麻黄,慎用小续命汤。倘若临床必需,一定要在有心电监护和能够复律的条件下运用麻黄。

 

第三,为了观察小续命汤治疗脑梗塞急性期的临床疗效,笔者当时特意将同时期住院的另外一位老年脑梗塞急性期患者收在同一病房(李某为2床,窦某为1床)加以对照。患者窦广某,男,80岁,主因头晕反复发作30年,加重伴左侧肢体活动不利22016-7-18入院,查体发现右侧肢体肌力肌张力正常,左侧肢体肌力IV级。急查核磁颅脑平扫提示:右侧放射冠区腔隙性脑梗塞(急性亚急性期),脑白质变性,脑萎缩。患者皮肤白皙,体型瘦弱,笔者据其头晕,伴脉弦直洪大而长,直过寸口而采用镇肝熄风汤重镇潜阳,直至8-1出院时左侧肢体肌力才恢复至V级水平,恢复速度明显较小续命汤证的李某为慢。综上,《千金》小续命汤在脑梗塞急性期的治疗中具有一定的价值与意义,能够缩短急性期病程,改善急性脑梗塞症状。

 

点击阅读原文即可下载电子版全文阅读,好文值得一读再读!

 

 

 

来源:熊兴江.古代“中风”内涵及《千金要方》小续命汤治疗脑梗死、脑出血体会【J】.中国中药杂志,2020(12):2725-2734.
编辑:小令
审核:小也

 

 

 

· 完 ·

 

 

 

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